0601
Allegato n. 19 (art. 107)
Al. Ministero delle comunicazioni
Ispettorato territoriale Lombardia
Via P.Amedeo 5 - 20121 MILANO
Dichiarazione di cui all’articolo 107, comma 10 per l’impianto e l’esercizio di dispositivi o di apparecchiature
terminali di comunicazioni elettroniche punto 2.3 dell’art. 104 comma 1 lettera c
PMR446
Il sottoscritto ………………………………………………… codice fiscale ………………………………………………
luogo e data di nascita …………………………………………………… nazionalità ……………………………………
residente in via……………………………………………………… CAP ………località ………………………prov……
Tel. …………………………in qualità di legale rappresentante della ditta ………………………………….................
con sede legale in via……………………………………………… CAP ………località ………………………prov……
CF e partita IVA ……………………………………
DICHIARA
-di voler utilizzare il seguente sistema. Radioelettrico: PMR446
- di voler espletare l’attività di comunicazione elettronica di cui sopra fino al 31/12 ….. (massimo 10 anni)
- di possedere i prescritti requisiti;
- che il sistema radioelettrico è ubicato in ……………………………………………… CAP ………località
………………………prov……
e presenta le seguenti caratteristiche:
PROG MARCA MODELLO MATRICOLA MARCHIO CE
1
F SI
2
F SI
3
F SI
4
F SI
5
F SI
6
F SI
E SI IMPEGNA:
x a comunicare tempestivamente ogni modifica al contenuto della presente dichiarazione;
x a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di. protezione ambientale, di salute pubblica ed urbanistiche;
x a versare il contributo annuo per l’attività di vigilanza e controllo da parte del Ministero delle comunicazioni;
x ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dalla normativa in vigore
Allega alla presente dichiarazione:
a) Attestati di versamento dei contributo per verifiche e controlli relativo al primo anno dal quale decorre
l’autorizzazione generale (€ 12.00 sul C/C postale ......................intestato a “Tesoreria Provinciale dello Stato
Sez. di ....................................................................................)
b) Fotocopia di un documento d’identità.
c) Dichiarazione concernente la normativa antimafia.
d) Visura camerale
(data)…../ …../…..….. (firma) …………………………………….
