REGIE VAN TELEGRAFIE
EN TELEFONIE
DIENSTAANWIJZINGEN
Telefaxnummer
Houder van het telefoonabonnement
Nieuwe aansluiting
Verandering NA
Volgnummer
:
Datum:
(ex NA )
–Verhuizing –Tekstwijziging
OFFICIELE TELEFAXGIDS
Ondergetekende (naam en voornaam of maatschappelijke benaming):
houder van de telefooninstallatie waarop een telefaxtoestel is aangesloten, heeft kennis
genomen van de ommestaande bepalingen en wenst als volgt
wenst niet
te worden opgenomen in de officiële telefaxgids.
1. Kosteloze vermelding
Telefaxnummer:
Naam + eerste letter van de voornaam of maatschappelijke benaming (van de houder van
het abonnement of van de gebruiker):
(1)
(2)
(zone)
(abonneenummer)
(toestel)
Informatief gegeven
Gemeente Straat
nr
Gemeente Straat
nr
Extra gegeven
2. Extra vermelding
Telefaxnummer:
Naam + voornaam of maatschappelijke benaming + eventueel andere inlichtingen:
3. Drukken van de naam met grote letters
Ja
Neem
Inlichtingen over het telefaxtoestel
Groep (1)
Ontvangst (1) handbediand automatisch
Goedkeuringsnummer – R.T.T.:
dienst over te zenden:
Opgesteld te
Gelieve deze aanvraag zo spoedig mogelijk aan onderstaande
(indien het toestel tot meer dan één groep behoort in
elk van de betrokken vakjes een kruisje plaatsen)
Handtekening van de houder,
(1) het overeenstemmend vakje merken met x.
(2) elke aansluiting geeft recht op één kosteloze vermelding.
(3) in te vullen als een telefaxtoestel is aangesloten op een bij- of neventoestel.
(4) gratis (zie verso).
(5) tegen betaling (zie verso).
(5)
(4)
(3)
(3)
(5)
(5)
(1)
12
3
,
20..
